2023年度泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳單

一、參保范圍

具有市區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有市區(qū)居住證的非市區(qū)戶籍人員（包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及未成年人）應(yīng)參加泰州市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。各類學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）就讀的在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不受戶籍限制。

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)2023結(jié)算年度為2023年1月1日至12月31日。首次參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新入學(xué)學(xué)生，在集中繳費(fèi)期內(nèi)足額繳納2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自2022年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)待遇。

二、參保程序

市區(qū)城鄉(xiāng)居民（不含在校學(xué)生）持身份證、戶口簿或居住證（外籍人員需持有《外國(guó)人永久居留身份證》），到街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）為民服務(wù)中心、社區(qū)（村）便民服務(wù)中心等基層服務(wù)平臺(tái)辦理參保手續(xù)。市區(qū)在校學(xué)生由所在學(xué)校在集中繳費(fèi)期內(nèi)集中登記參保繳費(fèi)；市區(qū)戶籍18周歲以下不在校就讀的少年兒童，由其家長(zhǎng)或法定監(jiān)護(hù)人持戶口簿等資料到基層服務(wù)平臺(tái)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。市區(qū)醫(yī)療救助對(duì)象中的最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精減退職職工，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象，享受政府基本生活保障的孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，市、區(qū)總工會(huì)核定的特困職工、組織部門認(rèn)定的新中國(guó)成立前入黨的農(nóng)村老黨員和未享受離退休待遇的城鎮(zhèn)老黨員，低保邊緣家庭成員，支出型困難家庭中的大重病患者（原建檔立卡對(duì)象中的支出型困難家庭含家庭成員），麻風(fēng)病患者憑有效證件全額減免醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的一二級(jí)殘疾人享受部分減免。減免對(duì)象需持《五保供養(yǎng)證》、《低保證》、《孤兒證》、《特困職工證》、《中華人民共和國(guó)殘疾人證》（一二級(jí)）等證件（無(wú)證件人員需要相關(guān)部門證明），到基層服務(wù)平臺(tái)辦理參保登記手續(xù)。取消相應(yīng)救助對(duì)象身份的，不再享受醫(yī)療救助待遇，不再享受資助參保，應(yīng)自主繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

三、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2023年，市區(qū)城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳納460元（其中20元為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)）；特困人員個(gè)人繳納190元；未成年人和在校學(xué)生個(gè)人繳納220元。

四、醫(yī)保繳費(fèi)

市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年繳納，集中繳費(fèi)期是2022年10月1日至12月31日，城鄉(xiāng)居民（不含在校學(xué)生）可通過(guò)“江蘇稅務(wù)社保繳納”微信小程序、“江蘇稅務(wù)”APP或泰州通APP線上繳費(fèi)，也可到郵儲(chǔ)銀行、建行、農(nóng)商行、工行、農(nóng)行各網(wǎng)點(diǎn)和村（社區(qū)）便民服務(wù)中心線下繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民未在集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)的，將從繳費(fèi)到賬3個(gè)月后享受待遇。當(dāng)年度“大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入人員、退役人員、刑滿釋放人員”參保，自參保繳費(fèi)到賬次日起享受待遇。當(dāng)年出生的嬰兒在出生后三個(gè)月內(nèi)參保并足額繳納相關(guān)年度費(fèi)用，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷。

已參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員，就業(yè)后由單位繳納職工醫(yī)保的，在繳費(fèi)到賬次日起享受職工醫(yī)保待遇；轉(zhuǎn)以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，自辦理轉(zhuǎn)換手續(xù)時(shí)向前計(jì)算連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)2年（含2年）以上的，且距末次待遇享受期結(jié)束不超過(guò)3個(gè)月，繳費(fèi)次日起享受職工醫(yī)保待遇。已參加職工醫(yī)保的人員，因生活困難等原因轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，在其停繳職工醫(yī)保后三個(gè)月內(nèi)足額繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費(fèi)用的，自繳費(fèi)到賬次月起開(kāi)始享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；超過(guò)三個(gè)月的，自繳費(fèi)到賬三個(gè)月后享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員在居民醫(yī)保和職工醫(yī)保間轉(zhuǎn)換的，原則上一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)只可轉(zhuǎn)換一次。

五、就醫(yī)程序

（一）基層首診

參保居民（不含在校學(xué)生和未成年人）應(yīng)到門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或衛(wèi)生院住院就醫(yī)，在院端實(shí)時(shí)結(jié)算。

（二）分級(jí)診療

參保人員就醫(yī)實(shí)行基層首診、分級(jí)診療、轉(zhuǎn)診備案、雙向轉(zhuǎn)診的制度。參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）到泰州市內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需經(jīng)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，已轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可直接在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診。

（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

因醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)診泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，需經(jīng)我市二級(jí)及以上具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后，參保人在醫(yī)院填寫(xiě)《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)備案表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理。因病情危急未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外出就診的，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照未轉(zhuǎn)診政策報(bào)銷。

未按規(guī)定實(shí)行分級(jí)診療辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)直接到泰州市內(nèi)二、三級(jí)及市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，除部分定額、限額結(jié)算的項(xiàng)目外城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例在轉(zhuǎn)診待遇的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（四）異地安置、長(zhǎng)住人員的備案

參保人本人（或代辦人）攜帶身份證、省社保卡、異地居住地的居住證，可以選擇到各參保所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)柜臺(tái)、手機(jī)下載“江蘇醫(yī)保云”APP、國(guó)家異地就醫(yī)備案微信小程序、布置在街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)、村的自助服務(wù)一體機(jī)上進(jìn)行備案手續(xù)，選擇異地備案的地級(jí)市即可。

未直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的備案人員，在異地就醫(yī)時(shí)先行墊資，回泰州后到所屬經(jīng)辦醫(yī)保部門按照醫(yī)保政策進(jìn)行報(bào)銷。

六、享受待遇

（一）普通門診

參保人員在實(shí)施城市公立醫(yī)院醫(yī)藥價(jià)格改革的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診診察費(fèi)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按最高不超過(guò)6元/次的標(biāo)準(zhǔn)（不足6元的按實(shí)）報(bào)銷。超標(biāo)準(zhǔn)的部分不納入門診慢性病、門診特殊病統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）門診就醫(yī)，享受一般診療費(fèi)待遇，門診統(tǒng)籌基金支付8元/次和4元/次，一日內(nèi)多次門診統(tǒng)籌基金僅支付一次一般診療費(fèi)。

（二）門診統(tǒng)籌待遇

參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括在異地就醫(yī)備案的就醫(yī)地定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）門診就醫(yī)，可享受門診統(tǒng)籌待遇，在校學(xué)生和未成年人可在全市任一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。城鄉(xiāng)居民（不含在校學(xué)生和未成年人）參保地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為參保人員門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員如因遷居或其他特殊原因，需變更門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須憑有關(guān)手續(xù)在每年12月底前向原所屬街道社區(qū)申請(qǐng)，經(jīng)同意后到新街道社區(qū)選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上一個(gè)年度內(nèi)不可變更。

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過(guò)7天），在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報(bào)銷50%，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷500元。其中對(duì)實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年內(nèi)累計(jì)最高報(bào)銷150元。

（三）意外傷害門診待遇

在校學(xué)生和未成年人參保后因意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用在100元（含100元）以內(nèi)的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以報(bào)銷，報(bào)銷總額最高不超過(guò)8000元。

（四）門診慢性病

居民醫(yī)保門診慢性病共44種，分為兩類：

一類門診慢性?。喊柎暮ＤY、白塞氏病、癲癇、多發(fā)性肌炎/多發(fā)性皮肌炎、風(fēng)濕性心臟病、干燥綜合征、肝功能衰竭、高血壓（高危、極高危）合并靶器官損害或臨床并發(fā)癥、慢性心力衰竭、骨結(jié)核、冠心?。ㄏ薰跔顒?dòng)脈旁路移植術(shù)后抗凝治療和支架手術(shù)后抗凝治療）、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、擴(kuò)張型心肌病、淋巴結(jié)核、慢性腎臟病2期、慢性腎炎、慢性萎縮性胃炎、慢性阻塞性肺病、腦血管意外后遺癥、腦梗死、帕金森氏病、視網(wǎng)膜黃斑變性、糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、銀屑病、原發(fā)性血小板增多癥、原發(fā)性血小板減少癥、真性紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性貧血、腦性癱瘓、心臟瓣膜置換術(shù)后、肺纖維化等共33種。

二類門診慢性?。猴L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎/類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性血管炎、系統(tǒng)性硬化癥、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、重癥肌無(wú)力、骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、顱內(nèi)良性腫瘤等共11種。

參保人員按照規(guī)定經(jīng)備案后，享受門診慢性病待遇。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。超出200元的費(fèi)用市內(nèi)一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷60%、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%；在市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本市居民醫(yī)保門診慢性病規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案的按照本地政策執(zhí)行，辦理轉(zhuǎn)診備案的報(bào)銷比例為45%。未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診備案的報(bào)銷比例為35%。

門診慢性病不設(shè)置藥品目錄限制，設(shè)立門診慢性病居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付年度限額標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)超出限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。年度限額標(biāo)準(zhǔn)為：一類慢性病2500元，二類慢性病5000元。參保人員患有兩種及以上慢性病的限額標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

門診特殊病的輔助性治療用藥費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷比例和限額標(biāo)準(zhǔn)按照一類門診慢性病標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

符合高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱“兩病”）診斷標(biāo)準(zhǔn)且需采取藥物治療的患者，但不符合上述慢性病條件的“兩病”患者按規(guī)定辦理備案手續(xù)后，在泰州市內(nèi)二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，對(duì)門診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓或降血糖藥品費(fèi)用，一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含實(shí)行鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化管理的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）報(bào)銷60%、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷50%，患有“兩病”之一的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為800元，同時(shí)患有“兩病”的，醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~為1000元?！皟刹　被颊甙匆?guī)定辦理異地就醫(yī)備案后，在泰州市外二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，待遇標(biāo)準(zhǔn)與市內(nèi)一致；按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，報(bào)銷比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；未按規(guī)定要求直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（五）門診特殊病報(bào)銷

門診特殊病報(bào)銷參保人員在門診進(jìn)行白血病、惡性腫瘤、器官移植后的抗排異治療、血友病、終末期腎病透析、再生障礙性貧血，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，惡性腫瘤介入治療、生物靶向藥物治療、內(nèi)分泌治療，慢性腎功能衰竭（慢性腎臟病3期及以上）非透析治療，肺結(jié)核、兒童Ⅰ型糖尿病、兒童孤獨(dú)癥、兒童生長(zhǎng)激素缺乏癥等疾病治療時(shí)，按照規(guī)定備案后，一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的符合規(guī)定的門診費(fèi)用參照住院費(fèi)用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報(bào)銷比例為75%。患精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙向情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙、抑郁癥等精神病種的參保人員，在?？漆t(yī)院門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的門診費(fèi)用按實(shí)報(bào)銷，每月限額1000元，超出限額的費(fèi)用由個(gè)人自付。

（六）門慢、門特備案

參保人員攜帶病歷資料（門診病歷或出院小結(jié)、病理報(bào)告等）到二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填寫(xiě)《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病、特殊病申請(qǐng)表》，經(jīng)副主任以上醫(yī)師簽字，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接辦理。

（七）住院待遇

1、起付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，市內(nèi)二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元，市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，市外轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。年度內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于400元；15日內(nèi)因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級(jí)別醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收取，普通住院同一年度內(nèi)連續(xù)住院時(shí)間每超過(guò)90天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn)；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費(fèi)用，同一結(jié)算年度內(nèi)只收一次起付標(biāo)準(zhǔn)。

2、分段報(bào)銷比例

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生政策范圍內(nèi)規(guī)定的起付線以上6萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用：市內(nèi)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷88%，二級(jí)報(bào)銷72%，三級(jí)報(bào)銷66%，參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)6萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元以下的住院費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金報(bào)銷66%。按轉(zhuǎn)診規(guī)定到泰州市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷61%，未按規(guī)定要求直接到市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，報(bào)銷比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。

3、其他規(guī)定

（1）患上述精神病種的參保人員，定點(diǎn)專科醫(yī)院住院治療發(fā)生的政策范圍內(nèi)費(fèi)用實(shí)行按床日付費(fèi)。支付標(biāo)準(zhǔn)為：一級(jí)及以下定點(diǎn)?？漆t(yī)院為150元/天，二級(jí)及以上定點(diǎn)專科醫(yī)院為210元/天。超出支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，在本市醫(yī)院治療的由醫(yī)院承擔(dān)，在市外醫(yī)院治療的由參保人員承擔(dān)。

（2）參保人員住院當(dāng)日及前一日的門診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定參照住院待遇報(bào)銷。

（3）政策范圍內(nèi)門（急）診醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定參照住院待遇報(bào)銷的情形：經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置為1級(jí)的瀕危病人和2級(jí)的危重病人，在門（急）診緊急搶救的；經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診處置為3級(jí)的急癥病人，在門（急）診明確需要留院觀察，并且在留院觀察后直接轉(zhuǎn)住院的。

（八）城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)主要保障參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和門診特殊病種的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。政策范圍內(nèi)費(fèi)用是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的、符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》和《泰州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保范圍內(nèi)體內(nèi)植入材料超過(guò)結(jié)算封頂以上部分的費(fèi)用。起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬(wàn)元，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)1.5萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：1.5萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元的部分，按60%的比例補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用，按70%的比例補(bǔ)償。醫(yī)療救助人員大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為5000元，個(gè)人自付的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)5000元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段補(bǔ)償。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：5000元以上至10萬(wàn)元的部分，按照70%的比例補(bǔ)償；10萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用，按80%的比例補(bǔ)償。結(jié)算年度從當(dāng)年1月1日至12月31日。

（九）生育待遇

參保人員在醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額補(bǔ)助支付2000元。政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費(fèi)用低于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)補(bǔ)助；高于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。

七、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷辦法

參保人員在已實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)優(yōu)先使用本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算；在未實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費(fèi)用先由本人墊付，后憑住院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)（或出院記錄）、社會(huì)保障卡和轉(zhuǎn)診（或異地就醫(yī)）審批表等材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。參保人員發(fā)生外傷的應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)履行告知義務(wù)。

八、就醫(yī)憑證

（一）醫(yī)保電子憑證

參保人員就醫(yī)購(gòu)藥可以通過(guò)醫(yī)保電子憑證掃碼支付，無(wú)需再攜帶社會(huì)保障卡。可通過(guò)以下6個(gè)渠道申領(lǐng)并激活醫(yī)保電子憑證：

1、微信關(guān)注“我的醫(yī)保”公眾號(hào)，點(diǎn)擊“醫(yī)保憑證”、“激活憑證”，進(jìn)行申領(lǐng)激活；

2、下載“泰州通”手機(jī)APP，點(diǎn)擊首頁(yè)“醫(yī)保憑證”，進(jìn)行申領(lǐng)激活；

3、進(jìn)入支付寶，依次選擇“市民中心”、“醫(yī)保”、“醫(yī)保電子憑證”，進(jìn)行申領(lǐng)激活；

4、下載“江蘇醫(yī)保云”手機(jī)APP，選擇“醫(yī)保電子憑證”，進(jìn)行申領(lǐng)激活；

5、下載“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”手機(jī)APP，選擇“醫(yī)保電子憑證”，進(jìn)行申領(lǐng)激活；

6、通過(guò)工商銀行、農(nóng)村商業(yè)銀行、建設(shè)銀行、農(nóng)業(yè)銀行、交通銀行等商業(yè)銀行手機(jī)APP醫(yī)保電子憑證專區(qū)，進(jìn)行申領(lǐng)激活。

（二）社會(huì)保障卡。

1、首次申領(lǐng)社會(huì)保障卡

①線下首次申領(lǐng)：申請(qǐng)人攜帶有效身份證件至社會(huì)保障卡服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)辦理實(shí)體社保卡和簽發(fā)電子社?？?，不滿16周歲的申請(qǐng)人須由法定監(jiān)護(hù)人攜帶雙方有效身份證件（金融業(yè)務(wù)有特殊要求的，按其合作金融機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定）代為辦理，7周歲以上人員需采集照片信息。在社會(huì)保障卡金融服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理社?？ㄊ状紊暾?qǐng)、補(bǔ)卡或換卡，即辦即??；在人社經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理社?？ㄉ鲜鰳I(yè)務(wù)，自受理之日起5個(gè)工作日后，申請(qǐng)人或代理人攜帶有效身份證件前往原受理服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)卡。領(lǐng)卡時(shí)，申請(qǐng)人需認(rèn)真核對(duì)卡面?zhèn)€人信息。通過(guò)“泰州人社”微信公眾號(hào)中的“社保卡網(wǎng)點(diǎn)地圖”功能，可查詢最近的社?？ń鹑诜?wù)網(wǎng)點(diǎn)，就近享受社保卡服務(wù)。

②線上首次申領(lǐng)：申請(qǐng)人通過(guò)線上服務(wù)渠道（江蘇智慧人社APP）完成認(rèn)證后，系統(tǒng)自動(dòng)獲取申請(qǐng)人基礎(chǔ)信息和照片，申請(qǐng)人需準(zhǔn)確填寫(xiě)郵寄地址、發(fā)卡地、合作金融機(jī)構(gòu)等信息，依據(jù)提示完成首次申請(qǐng)辦卡流程。若系統(tǒng)未能獲取申請(qǐng)人基礎(chǔ)信息和照片，申請(qǐng)人則需通過(guò)線下服務(wù)渠道申請(qǐng)。申請(qǐng)人通過(guò)線上服務(wù)渠道辦理社保卡首次申請(qǐng)或補(bǔ)卡成功后，卡片采用郵政（EMS）到付的方式寄送。收到社?？ê?，申請(qǐng)人需在線上服務(wù)渠道完成啟用確認(rèn)。

2、社?？⊕焓А⒀a(bǔ)卡

①臨時(shí)掛失和解除臨時(shí)掛失。社?？ㄅR時(shí)掛失可通過(guò)12333服務(wù)熱線辦理，有效期為7天，若臨時(shí)掛失期內(nèi)社保卡找回，持卡人可通過(guò)12333服務(wù)熱線辦理解除臨時(shí)掛失。若臨時(shí)掛失后已辦理正式掛失手續(xù)，則不能再辦理解除臨時(shí)掛失業(yè)務(wù)。市民卡功能掛失業(yè)務(wù)，按照市民卡公司相關(guān)規(guī)定辦理。金融功能臨時(shí)掛失和解除臨時(shí)掛失按照其合作金融機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定辦理。

②正式掛失和解除正式掛失。

線上辦理：持卡人可通過(guò)線上服務(wù)渠道辦理正式掛失（金融功能不同步掛失）。若社?？ㄕ一兀挚ㄈ丝赏ㄟ^(guò)線上服務(wù)渠道辦理解除正式掛失。正式掛失后已辦理補(bǔ)卡手續(xù)，不能再辦理解除正式掛失業(yè)務(wù)。市民卡功能掛失業(yè)務(wù)，按照市民卡公司相關(guān)規(guī)定辦理。金融功能正式掛失和解除正式掛失按照其合作金融機(jī)構(gòu)相關(guān)規(guī)定辦理。

線下辦理：持卡人攜帶有效身份證件可在其卡面標(biāo)示合作金融機(jī)構(gòu)全省范圍內(nèi)任意服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理社保卡正式掛失。若社?？ㄕ一?，持卡人須到原掛失受理的合作金融機(jī)構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理解除正式掛失。合作金融機(jī)構(gòu)與人社經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)實(shí)時(shí)同步金融功能狀態(tài)。正式掛失后已辦理補(bǔ)卡手續(xù)，不能再辦理解除正式掛失業(yè)務(wù)。市民卡功能掛失業(yè)務(wù)，按照市民卡公司相關(guān)規(guī)定辦理。

③辦理補(bǔ)卡。持卡人辦理社保卡正式掛失成功后，可通過(guò)線上或線下服務(wù)渠道辦理補(bǔ)卡。

九、業(yè)務(wù)自助辦理和查詢渠道

參保人員下載“江蘇醫(yī)保云”APP、關(guān)注“泰州醫(yī)保”微信公眾號(hào)、登陸“江蘇醫(yī)療保障個(gè)人網(wǎng)廳”，可辦理參保登記等個(gè)人業(yè)務(wù)，查詢個(gè)人參保繳費(fèi)、醫(yī)保相關(guān)政策、藥品目錄等信息。

十、本宣傳單有效期為2023年1月1日至2023年12月31日，如有政策調(diào)整按新政策執(zhí)行。

泰州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心