泰醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)

關(guān)于印發(fā)《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）》的通知

各市醫(yī)療保障局，各市（區(qū)）衛(wèi)生健康委員會(huì)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理辦法》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

泰州市醫(yī)療保障局                泰州市衛(wèi)生健康委員會(huì)                                     2019年7月31日

（此文主動(dòng)公開）

泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

醫(yī)保醫(yī)師管理辦法（試行）

為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)管理，構(gòu)建和諧的醫(yī)、保、患三方關(guān)系，建立健全醫(yī)療保障誠(chéng)信體系，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全，保障參保人員權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《江蘇省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第一章  總  則

第一條 本辦法所稱醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保醫(yī)師”），是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)執(zhí)業(yè)，并與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師。

第二條 按照屬地管理原則，各市醫(yī)療保障行政部門主管本行政區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保醫(yī)師工作，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師的管理工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的委托，承擔(dān)本單位醫(yī)保醫(yī)師的具體管理工作。

第三條 建立醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理制度，健全醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信體系，將醫(yī)保醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理和年度考評(píng)范圍，與其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保障基金總額控制、費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。

第四條 建立全市統(tǒng)一的醫(yī)保醫(yī)師庫和記分管理檔案，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將本單位醫(yī)保醫(yī)師信息錄入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)按要求將相關(guān)信息傳送至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行匹配。暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保醫(yī)師和非醫(yī)保醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用，或因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)更新醫(yī)保醫(yī)師信息發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不予支付。

第二章  資格與職責(zé)

第五條 具備下列條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，可申請(qǐng)醫(yī)保醫(yī)師資格：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并在我市相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)；

（二）具有良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平；

（三）熟悉并自覺遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等醫(yī)療保障政策規(guī)定，愿意為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)；

（四）未發(fā)生違法違紀(jì)事件和重大醫(yī)療安全事故。

第六條  醫(yī)保醫(yī)師職責(zé)：

（一）規(guī)范書寫醫(yī)療文書，確保醫(yī)療記錄客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整；

（二）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥；

（三）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，執(zhí)行逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，不推諉、拒收病人，不以任何借口讓參保人員提前或延遲出院；

（四）認(rèn)真核驗(yàn)參保人員身份信息，執(zhí)行住院實(shí)名制管理制度；

（五）使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，事先向參保人員或者其家屬說明并經(jīng)其同意，急診、搶救等特殊情形除外；

（六）協(xié)助醫(yī)療保障部門做好醫(yī)療保障政策宣傳工作，配合醫(yī)療保障部門工作人員的檢查；協(xié)助醫(yī)療保障部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范性、合理性進(jìn)行稽核和檢查；

（七）其他按規(guī)定應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

第三章  協(xié)議管理

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的在崗醫(yī)師，按自愿原則，向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將符合條件的醫(yī)師信息報(bào)當(dāng)?shù)亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第八條 納入醫(yī)保醫(yī)師管理的醫(yī)師，由執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人代表與其簽訂服務(wù)協(xié)議。

第九條 經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門許可多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)分別向執(zhí)業(yè)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)與執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。

第十條 醫(yī)保醫(yī)師與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除聘用關(guān)系的，所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)到執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理注銷手續(xù)，解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議。

第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行政策培訓(xùn)，并對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定本單位醫(yī)保醫(yī)師管理辦法，定期對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保障政策及知識(shí)培訓(xùn)，每年一般不少于2次。

第四章  積分考評(píng)

第十二條 以自然年度為周期，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行積分累計(jì)考評(píng)。每個(gè)記分周期初始分值為12分。醫(yī)保醫(yī)師有違規(guī)行為的，扣除相應(yīng)的分值?？鄯衷谧匀荒甓葍?nèi)累加計(jì)算，每年度末扣分清零。醫(yī)保醫(yī)師因違規(guī)被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的時(shí)間不受自然年度限制。依據(jù)違規(guī)行為的嚴(yán)重程度，扣分分值設(shè)為12分、6分、2分三檔。

第十三條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣12分:

（一）通過編造醫(yī)療文書、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院等方式，騙取醫(yī)療保障基金的；

（二）參與或者幫助虛開票據(jù)，套取醫(yī)療保障基金的；

（三）違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，危害參保人員利益造成惡劣社會(huì)影響或造成醫(yī)療保障基金重大損失的；

（四）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員集體上訪，造成惡劣影響的。

第十四條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的，一次（例）扣6分:

（一）串換藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，把基金不應(yīng)支付的費(fèi)用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金較大損失的；

（二）故意不核實(shí)患者身份，導(dǎo)致冒名住院造成醫(yī)療保障基金損失的；

（三）故意夸大、掩蓋醫(yī)療事實(shí)，造成醫(yī)療保障基金較大損失的；

（四）對(duì)其他組織或人員欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為知情不報(bào)、隱瞞包庇的；

1. 拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展監(jiān)督檢查的；

   （六）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)療保障基金較大損失的行為。

第十五條 醫(yī)保醫(yī)師有下列情形之一的,一次（例）扣2分：

（一）未按規(guī)定規(guī)范書寫醫(yī)療文書的；

（二）違反《處方管理辦法》開具處方的；

（三）違反醫(yī)保目錄藥品限定支付范圍用藥的；

（四）違反因病施治原則，不合理治療、不合理用藥、不合理檢查的；

（五）使用目錄外藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時(shí)，未履行告知義務(wù)被參保人員或其家屬投訴的；

（六）不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉、拒收參保病人，以各種借口使參保人員提前或延遲出院的；

（七）串換藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄，把不應(yīng)支付的費(fèi)用納入支付范圍，造成醫(yī)療保障基金損失的；

（八）未按照醫(yī)療價(jià)格的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)的；

（九）對(duì)遭受意外傷害的參保人員，不如實(shí)記載受傷原因和經(jīng)過的；

（十）不遵守慢性病、特殊病、特藥等政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的；

（十一）為參保人提供超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)或者執(zhí)業(yè)范圍的醫(yī)療服務(wù)的；

（十二）不按規(guī)定參加醫(yī)療保障部門或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦的醫(yī)療保障政策、業(yè)務(wù)培訓(xùn)的；

（十三）一個(gè)記分年度內(nèi)，在醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分6分以上（含6分）超過兩人的科室擔(dān)任主要負(fù)責(zé)人的；

（十四）將醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼轉(zhuǎn)借他人使用的或冒用其他醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)編碼的；

（十五）其他違反醫(yī)療保障政策規(guī)定，造成醫(yī)?；饟p失的行為。

第十六條 醫(yī)保醫(yī)師在同一稽核案例中有多種扣分情形的，按照就高原則，以高扣分值進(jìn)行扣分；在同一稽核案例中有多個(gè)相同扣分情形的，扣一次分，不重復(fù)扣分。

第十七條 在同一記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)變更服務(wù)單位的，原所扣分值帶入新服務(wù)單位，不予消除。

第十八條 醫(yī)保醫(yī)師在本市范圍內(nèi)多機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的，各執(zhí)業(yè)點(diǎn)的扣分進(jìn)行累加。

第十九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)醫(yī)保醫(yī)師扣分分值后，記入醫(yī)保醫(yī)師檔案，并以書面形式通知醫(yī)師本人及其執(zhí)業(yè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十條 一個(gè)記分周期內(nèi)，醫(yī)保醫(yī)師累計(jì)扣分小于6分的，執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行約談，并做好約談?dòng)涗洠焕塾?jì)扣分達(dá)6分的，暫停服務(wù)協(xié)議1個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)9分的，暫停服務(wù)協(xié)議3個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)12分或連續(xù)三年每年累計(jì)扣分達(dá)9分的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保醫(yī)師解除服務(wù)協(xié)議，并自解除協(xié)議之日起1年內(nèi)不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議；一次性扣12分的，視情節(jié)嚴(yán)重程度，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除協(xié)議之日起1-3年不與其簽訂醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作出暫停、解除醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議決定的，應(yīng)當(dāng)提前15個(gè)工作日書面告知醫(yī)師本人及其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二十一條 記分周期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)6分及以上的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抄送當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政管理部門，并在一定范圍內(nèi)通報(bào)；扣分達(dá)12分的，列為醫(yī)療保障領(lǐng)域失信人員，記入醫(yī)保誠(chéng)信檔案，納入醫(yī)保黑名單，推送到“誠(chéng)信泰州”平臺(tái)，并通過新聞媒體向社會(huì)公告。

第二十二條 因違規(guī)暫停服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，在暫停服務(wù)協(xié)議期間無違法違紀(jì)行為或其他違背醫(yī)保政策規(guī)定的事件發(fā)生的，如需恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議，應(yīng)當(dāng)在暫停期滿前10個(gè)工作日內(nèi)向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的申請(qǐng)書及整改報(bào)告，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審后，附上審核意見,報(bào)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后10個(gè)工作日內(nèi)作出是否同意恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議的決定。醫(yī)師在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不提出恢復(fù)履行服務(wù)協(xié)議申請(qǐng)的，暫停期限自動(dòng)延長(zhǎng)，直至協(xié)議期滿解除。

第二十三條 因違規(guī)被解除服務(wù)協(xié)議的醫(yī)師，在解除服務(wù)協(xié)議期間無違法違紀(jì)行為或其他違背醫(yī)保政策規(guī)定的事件發(fā)生的，違規(guī)限制期滿，可重新申請(qǐng)簽訂服務(wù)協(xié)議。其應(yīng)當(dāng)在限制期滿前15個(gè)工作日內(nèi)向執(zhí)業(yè)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)書及整改報(bào)告，并附上所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初審意見。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到上述材料后15個(gè)工作日內(nèi)按規(guī)定程序作出是否同意重新簽訂服務(wù)協(xié)議的決定。

第二十四條 醫(yī)保醫(yī)師對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理決定有異議的，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障和衛(wèi)生健康行政部門組織相關(guān)專家合議后決定。

第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被中止或解除服務(wù)協(xié)議的，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)權(quán)限同時(shí)中止或解除。

第五章  附  則

第二十六條 醫(yī)療保障行政部門利用智能監(jiān)控系統(tǒng)分析醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)人數(shù)、人次和增長(zhǎng)情況，藥品處方情況，次均費(fèi)用和總費(fèi)用增長(zhǎng)情況，對(duì)有扣分記錄、多次觸犯監(jiān)控規(guī)則、次均費(fèi)用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和重點(diǎn)檢查。

第二十七條 醫(yī)療保障行政部門通過設(shè)立意見箱、公布舉報(bào)投訴電話、開展網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用，及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員服務(wù)的情況。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開監(jiān)督方式，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。

第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)辦理本單位醫(yī)保醫(yī)師新增、退休、離崗、崗位變更、注銷等信息錄入和上傳工作，把醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)療保障政策、履行服務(wù)協(xié)議、提供醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及參保人員滿意度評(píng)價(jià)等情況，與其年度考核、工資待遇等掛鉤。

第二十九條 各地應(yīng)當(dāng)建立優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師激勵(lì)機(jī)制。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過開展優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師評(píng)選活動(dòng)，對(duì)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保障政策、服務(wù)質(zhì)量好、群眾滿意度高、主動(dòng)舉報(bào)揭露欺詐騙保行為的優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師給予表彰。對(duì)受表彰的優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師納入醫(yī)保紅名單，并通過新聞媒體進(jìn)行宣傳。

第三十條 本辦法由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自下發(fā)之日起執(zhí)行，我市原有關(guān)醫(yī)保醫(yī)師的管理文件同時(shí)廢止。國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

附件：

1.泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議范本

2.泰州市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師申請(qǐng)登記表

附件1

附件2