泰醫(yī)保發(fā)〔2019〕6號

泰州市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行實施辦法

為嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，制定本實施辦法。

第一章 舉報人員與對象范圍

第一條 公民、法人或其他社會組織（以下簡稱“舉報人”）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，適用本辦法。

第二條 本辦法所稱的欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為主要包括：

（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為

1. 虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 為參保人員提供虛假發(fā)票的；

3. 將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；

4. 為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；

5. 為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；

6. 掛名住院的；

7. 串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；

8. 定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為

（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為

1. 偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；

2. 將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；

3. 非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；

4. 涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。

（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為

第二章  舉報途徑與受理處理

第三條 醫(yī)療保障部門設(shè)置舉報電話、傳真電話、電子郵箱，并向社會公布。舉報人可通過來信、來電、來訪等多方式進行舉報。

第四條 舉報人可實名舉報，也可匿名舉報，提倡實名舉報。

第五條 統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門受理涉及本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障基金欺詐騙取行為的舉報案件。

第六條 醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應(yīng)在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。

第三章  獎勵條件、標準與兌現(xiàn)

第七條 舉報獎勵堅持精神獎勵和物質(zhì)獎勵相結(jié)合。

第九條 舉報獎勵最高額度不超過10萬元，具體標準如下：

1.對舉報查實欺詐騙保金額在15萬元以上檔次的 ，按照查實金額的3%給予獎勵；

2.對舉報查實欺詐騙保金額在5-15萬元檔次的 ，按照查實金額的4%給予獎勵；

3.對舉報查實欺詐騙保金額在5萬元以下檔次的，按照查實金額的5%給予獎勵；

4.以上各檔次獎勵額度低于上一檔次最高獎勵額度的按上一檔次最高獎勵額度執(zhí)行。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，獎勵比例增加1%；

5.對舉報查實的欺詐騙保行為不涉及貨值金額或罰沒款金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情形給予200元獎勵金。

各統(tǒng)籌地區(qū)嚴格按照上述標準執(zhí)行，不再另行制定標準。