一、參保對象

具有姜堰區(qū)戶籍的城鄉(xiāng)居民或持有姜堰區(qū)居住證的非姜堰區(qū)戶籍人員（包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、在校學(xué)生及未成年人）應(yīng)參加泰州市姜堰區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。各類學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）就讀的在校學(xué)生參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，不受戶籍限制。

二、參保方式

姜堰區(qū)城鄉(xiāng)居民（不含在校學(xué)生）由戶籍所在地或居住地的鎮(zhèn)（街道）組織參保繳費；姜堰區(qū)城鄉(xiāng)學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）在校學(xué)生由所在學(xué)校組織參保繳費；民政局、衛(wèi)計委、扶貧辦、總工會等部門確認(rèn)的資助參保人員，由相關(guān)部門核定信息后報區(qū)人社局辦理參保手續(xù)，個人不須繳費。持有《中華人民共和國殘疾人證》（一二級且喪失勞動能力）的特困人員，憑殘疾證件到戶籍所在地或居住地的鎮(zhèn)（街道）勞動保障所辦理參保手續(xù)。

三、繳費標(biāo)準(zhǔn)及保險時段

2019年，城鄉(xiāng)居民個人每年繳納330元；特困人員個人每年繳納150元；未成年人和在校學(xué)生個人每年繳納180元。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2019結(jié)算年度為2019年1月1日至12月31日。

四、醫(yī)保繳費

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按年繳納，集中繳費截止日期為2018年12月31號，各鎮(zhèn)街可組織城鄉(xiāng)居民（不含在校學(xué)生）通過村（居）委會代收代繳、姜堰農(nóng)商行手機(jī)銀行APP或銀行柜面繳費、村（居）委會人社小型一體機(jī)自助繳費。城鄉(xiāng)居民未在集中繳費期參保繳費的，將從繳費到賬滿3個月后享受待遇。當(dāng)年度“大中專畢業(yè)生、外市戶口遷入、退役人員、刑滿釋放人員”首次參保，自參保繳費到賬次月起享受待遇。當(dāng)年出生的嬰兒在出生后三個月內(nèi)參保繳費，自其出生之日起發(fā)生的醫(yī)療費用按城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策報銷，如醫(yī)療費用跨年度，需繳納兩個年度的醫(yī)保費。在泰州市范圍內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的，僅可在集中繳費期內(nèi)變更下年度參保關(guān)系。

五、基層首診及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員就醫(yī)實行基層首診、分級診療、轉(zhuǎn)診審批、雙向轉(zhuǎn)診的制度。參保人員選擇參保地內(nèi)一家鎮(zhèn)街衛(wèi)生院作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（在校學(xué)生和未成年人暫不實行）。就醫(yī)時應(yīng)攜帶社會保障卡，在院端實時結(jié)算。

如確因病情需要，參保居民（不含在校學(xué)生和未成年人）到泰州二院、姜堰中醫(yī)院等市區(qū)內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院需經(jīng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。因醫(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，需經(jīng)泰州二院、姜堰中醫(yī)院等二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意后辦理轉(zhuǎn)出。因病情危急未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外出就診的，應(yīng)及時補(bǔ)辦相應(yīng)手續(xù)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用按照未轉(zhuǎn)診政策報銷。

六、醫(yī)保待遇

1、門診統(tǒng)籌

參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，可享受門診統(tǒng)籌待遇。在校學(xué)生和未成年人在統(tǒng)籌區(qū)二級以上醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可享受門診統(tǒng)籌待遇。一個結(jié)算年度內(nèi)，參保人員連續(xù)合理治療至痊愈（未有間斷為一次，一般不超過7天），在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為30元，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷50%，年內(nèi)累計最高報銷500元。其中對實行一體化管理的村衛(wèi)生室限額150元。

2、門診慢性病、特殊病

慢性病、特殊病鑒定委托泰州市第二人民醫(yī)院、泰州市姜堰中醫(yī)院、姜堰溱潼人民醫(yī)院負(fù)責(zé)實施鑒定初審，由區(qū)人社局組織專家進(jìn)行復(fù)審。

參保人員經(jīng)審核確認(rèn)患糖尿病出現(xiàn)并發(fā)癥、高血壓Ⅱ期以上、慢性心功能不全二級及以上、慢性阻塞性肺病中度（二級）及以上、心臟瓣膜置換術(shù)后、肝硬化（失代償期）、難治性腎病綜合癥、腦性癱瘓、慢性腎功能不全失代償期及以上、耐多藥肺結(jié)核、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎、（類）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、潰瘍性結(jié)腸炎等慢性病種，政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用報銷比例按照市區(qū)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級及以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、50%、45%的比例報銷，每人每年總費用最高限報2300元。

參保人員（不含在校學(xué)生和未成年人）經(jīng)審核確認(rèn)患惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、白血病、血友病、再生障礙性貧血、腦血管意外后遺癥、重癥肝炎（肝功能衰竭）、器官移植后的抗排異藥物治療等特殊病種，并在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為75%。

在校學(xué)生和未成年人因患白血病、血友病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、終末期腎病透析治療、器官移植后的抗排異藥物治療、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等特殊病種在門診進(jìn)行?？浦委煹尼t(yī)療費用，參照住院費用管理規(guī)定結(jié)算，起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，報銷比例為75%。

精神病鑒定委托區(qū)洪林衛(wèi)生院、益民精神病防治所負(fù)責(zé)實施鑒定初審，由區(qū)人社局組織專家進(jìn)行復(fù)審。參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，政策范圍內(nèi)門診費用按每月800元的標(biāo)準(zhǔn)報銷封頂。

3、住院待遇

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，市區(qū)內(nèi)二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)1100元。年度內(nèi)第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，但不低于400元；15日內(nèi)因同一病種再次入院視同一次住院，如在不同級別醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)按就高原則收取，普通住院同一年度內(nèi)連續(xù)住院時間每超過90天，視同另一次住院，需再次收取起付標(biāo)準(zhǔn)費用；患惡性腫瘤、腎功能衰竭需透析以及器官移植的，其門診放療、化療、透析及服用抗排異藥物的費用，同一結(jié)算年度內(nèi)只收一次起付標(biāo)準(zhǔn)；跨年度連續(xù)住院的，本次住院出院時新的結(jié)算年度內(nèi)費用不收起付標(biāo)準(zhǔn)，新的結(jié)算年度再次入院的執(zhí)行年度第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)。

（2）分段報銷比例：一個結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生政策范圍內(nèi)規(guī)定的起付線以上6萬元以下的住院費用：市區(qū)內(nèi)一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷85%，二級報銷70%，三級報銷68%，轉(zhuǎn)泰州市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷68%。參保人員發(fā)生政策范圍內(nèi)6萬元以上、20萬元以下的住院費用，由統(tǒng)籌基金報銷68%。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診直接在市區(qū)內(nèi)二、三級及市外定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的報銷比例降低10個百分點。

（3）其他規(guī)定:參保人員經(jīng)門診搶救，住院前24小時內(nèi)的門診醫(yī)療費用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。因門診體外沖擊波碎石、白內(nèi)障等日間手術(shù)產(chǎn)生的費用參照住院標(biāo)準(zhǔn)報銷。參保人員患嚴(yán)重精神障礙的，在?？漆t(yī)院住院治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險范圍的合規(guī)費用（含普通門診疾病、門診慢性病的治療費用），實行醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金每月5700元封頂支付。

4、大病保險待遇

城鄉(xiāng)居民大病保險主要保障參保人員經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷后，個人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費用。起付標(biāo)準(zhǔn)定為1.5萬元，1.5萬元以上至10萬元的部分，按50%的比例補(bǔ)償；10萬元以上部分的費用，按60%的比例補(bǔ)償。民政、扶貧等部門確認(rèn)的困難對象大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)定為1萬元，補(bǔ)償比例上浮10%。結(jié)算年度從當(dāng)年1月1日至12月31日。

5、其他待遇

（1）意外傷害待遇

在校學(xué)生和未成年人參保后因意外傷害發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費用在100元（含100元）以內(nèi)的不予支付，100元以上部分按90%的比例予以報銷，報銷總額最高不超過8000元。

（2）生育待遇

參保人員在醫(yī)療保險定點醫(yī)院分娩發(fā)生的符合規(guī)定的生育的醫(yī)療費用，實行限額補(bǔ)助支付1500元。政策范圍內(nèi)住院分娩醫(yī)療費用低于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實補(bǔ)助；高于限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按限額標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助。因其它原因需在外地醫(yī)院進(jìn)行分娩的應(yīng)經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批同意后報銷。

（3）特藥待遇

參保人員患特定疾病，在特藥定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)由指定的特藥醫(yī)師審核后填寫《特藥使用申請表》，政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口審批后發(fā)放《特藥證》。參保人員憑社會保障卡、《特藥證》、特藥處方、《特藥使用申請表》或近期《特藥使用評估表》等資料到泰州市德新元迎春路藥店、仁民醫(yī)藥連鎖有限公司康來店等特藥定點藥店購藥。報銷標(biāo)準(zhǔn)為按規(guī)定療程結(jié)報定額的60%或70%。

七、醫(yī)療費用報銷辦法

參保人員在已實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，應(yīng)使用本人社會保障卡在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實時結(jié)算；在未實現(xiàn)實時結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)療費用先由本人墊付，后憑住院發(fā)票原件、費用明細(xì)清單、出院小結(jié)（或出院記錄）、社會保障卡和轉(zhuǎn)診（或異地就醫(yī)）審批表等材料，到承擔(dān)事后結(jié)報工作的鎮(zhèn)街衛(wèi)生院辦理報銷手續(xù)。

參保居民如需咨詢政策，可就近咨詢鎮(zhèn)街衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）、勞動保障所，或致電12333。本宣傳單有效期為2019年1月1日至2019年12月31日，如有政策調(diào)整按新政策執(zhí)行。

泰州市姜堰區(qū)人力資源和社會保障局                                                                                                                                                                 2018.10